室性早搏在各种心律失常中是比较常见的一种,正常人和各种心脏病患者都可以发生。也就是说健康人也可以出现室早,因此对于在体检或其他检查时发现室早不要过于紧张。对于偶发低危室早一般不需要担心,只有当早搏比较多时才要引起注意。偶发室性早搏属于良性室早,多由情绪激动、休息不好、过于劳累或烟酒咖啡等引起,心脏无器质性病变。这种室性早搏一般在上述诱因去除之后即可消失,对身体也没有不良影响。那么是不是室早就不需要治疗了呢?以前的观点认为有器质性心脏病的患者如果出现室早是预后不良的预测指标。如心肌病、冠心病等引起的室性早搏。室性早搏本身并不会造成死亡。它的危害多为室早引起室性心动过速导致患者死亡率增加。因此,器质性心脏病如心肌肥厚、冠心病等患者,出现室性早搏时需要谨慎注意,频发性室早有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能。这种有预后意义的室性早搏需要在医生指导下用药,还需要针对诱发原因进行治疗。而既往的观点认为,正常心脏的频发室早是良性的,无需处理。正因为如此,临床医生往往对器质性心脏病频发室早关注较多,而对健康人群所发生的频发室早的重视程度相对少。近几年,越来越多的研究发现,事实并非如此,正常心脏的频发室早并非是完全良性的,也需要积极干预。因为,长期频发室早可能会引起心动过速心肌病,导致心脏结构及功能的异常,常见的是心脏增大及射血分数降低。那有多少室早需要治疗呢?一般来说现在大家公认的是当24小时动态心电图中室早超过1万次的患者需要治疗。治疗的手段有药物治疗及射频消融。两种治疗方可能需要结合进行,如果药物治疗效果不好或是因其他原因患者不能长期坚持服药的可以选择射频消融。对于特定部位的室早,射频消融具有良好的疗效及安全性。一般来说,对于射频消融治疗室早的有效率在80%以上,并且安全性很好、术后恢复快。那么射频消融是如何治疗室早呢?大多数室早是心脏中有异常的激动点,而这些异常激动点位于心室,射频消融就是通过射频能量使得局部小片心肌发生凝固性坏死,进而使得异常激动点不能再发放冲动。现在在三维标测的指导下室早的射频消融成功率有了明显的提高。
射频消融治疗房颤2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南推荐对于有症状的房颤患者,除药物治疗外导管消融可用于预防房颤的复发(IIa类)。2006年,《中国房颤治疗目前的认识与建议》也推荐对于发复发作的阵发性房颤患者(年龄<75岁,无明显器质性心脏病,左房直径<50mm),在有经验的电生理中心,导管消融可作为一线治疗手段。目前导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达80%-90%,且入选病例多数为药物治疗失败的患者,故导管消融治疗房颤的实际有效性应该远大于单纯药物治疗的疗效(约40%)。对于经验丰富的电生理中心,持续性房颤、合并心房扩大、心力衰竭以及伴有器质性心脏病的房颤,导管消融同样有效。房颤导管消融的临床可行性毋庸置疑,对于有经验的电生理中心,完成阵发性房颤导管消融的手术时间在2小时左右,与房室结改良或右侧旁路的射频消融时间相当,对慢性房颤,消融时间也不超过4-5小时,而且,房颤所特有的手术并发症如肺静脉狭窄、脑卒中、左房食道瘘等的发生率<1%,只要在术前充分准备,了解左房及肺静脉的解剖,术中严格按照规范进行操作,及时发现并发症的早期征象,可以最大限度地降低并发症的发生,因此,房颤导管消融也是安全的。另一常见的情况是房颤消融术后发生的快速性房性心律失常,其发生率在1.2%-21%(平均8%),多数见于消融后数日至数周内。环肺静脉消融线上存在传导缝隙(gap),是其发生的最主要的机制。其它的机制包括心房内大折返性房速(折返径路大多与二尖瓣峡部和/或环同侧肺静脉前庭消融线之间的左房后壁有关)以及局灶性房速。房颤消融术后房性心动过速部分房速可在术后2~5个月内自行消失,可能与消融线处组织纤维化和传导缝隙逐渐消失有关。
利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死,从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。基本设备是X光机、射频电流发生器及心内电生理检查仪器。局麻下将3~4根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心房及希氏束、右心室等部位,刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速,定位心动过速起源点,然后将消融用的电极导管送达已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检查,若不能诱发心动过速且临床随访无发作,则说明消融成功。目前用该技术可治疗的疾病包括:预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90%以上,室性心动过速的治愈率约在50%左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床试验阶段导管射频消融术 心律失常,是指心脏的正常节律发生了异常改变,而快于正常心率(60-100次/分)的心律失常则称为快速性心律失常,临床上以心悸、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩等为主要表现,严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。 目前,经导管射频消融术是治疗该疾病的方法之一。该手术是在X光血管造影机的监测下,通过穿刺血管,把电极导管插入心脏,先检查确定引起心动过速的异常结构的位置,然后在该处局部释放高频电流,在很小的范围内产生很高的温度,通过热效能,使局部组织内水分蒸发,干燥坏死,达到治疗目的。 由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限,约3-4毫米直径范围及深度,不会影响周围正常心肌组织,故患者术中一般无明显不适。手术大多于1小时左右完成,患者一般两到三天即可出院。 一般来说,以下心律失常可用心导管射频消融来进行治疗:阵发性室上性心动过速 心慌突发突止,每次持续数分钟至数小时不等,发作时心电图可明确诊断; 预激综合症 大部分平时普通心电图就可明确诊断,如伴有心慌或房颤则应行射频消融; 心房扑动和房性心动过速 心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断; 特发性室性心动过速 无其它器质性心脏病,心慌时常伴有头昏,有时有晕厥; 心房纤颤包括阵发性和持续性,反复心慌,易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其他类型心动过速成功率高,但仍是房颤的一种重要治疗手段; 室性早搏 症状明显频发室性早搏,经药物控制不佳者。 将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内,到达心脏发病位置后,释放射频电流,从而一次性消除“病灶”。 这种方法不开刀,创伤小,成功率极高,目前已成为根治快速性心律失常的首选方法,除成熟用于治疗房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速、房速、房扑、室性心动过速外,随着三维标测系统的出现它已经成为治疗房颤非常有效的方法。
起搏器,其实是指整个起搏系统。起搏系统由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成。其中起搏器和起搏电极导线植入人体。起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成。起搏器在需要的时候向心脏发出微小的电脉冲起搏电极导线由绝缘导线组成,负责向心脏传送微小电脉冲,刺激心脏跳动。程控仪通常放在医院或诊所里。护士和医生可以通过程控仪这一特殊计算机观察起搏器的工作状态,并在需要的时候调整起搏器的设置。起搏系统的这三个部分协同工作,以帮助改善心动过缓的症状。起搏系统能使心脏加快跳动,以满足身体对氧的需求。通过提高心率,心动过缓的症状通常都能得到缓解或消除,这意味着病人可以增强活力,减少气急的症状。一般地说,起搏治疗是针对心动过缓的一种治疗法,并不能根除心动过缓的病因。因此,起搏系统并不能防止其它的心脏疾病(如冠状动脉疾病等)或心衰等的发生。迄今为止,心脏起搏器是治疗心动过缓的唯一手段。这一伟大的技术已使逾2百万人在过去的50年中受益。正是有了起搏器,患有心动过缓的病人可以期盼象正常人一样地生活。第一部分:起搏器起搏器是整个起搏系统的“动力”部分,它的电子部分可以决定何时发送微小的电能,即起搏脉冲。起搏器由钛金属外壳及内部的电路和电池组成。电池起搏电池提供起搏所需的能量(即微小电脉冲)。这种微小的、密封的锂电池通常能工作数年。当电池耗尽时,整个起搏器需要被更换。电路起搏器的电路就象一台微型计算机。电路将电池能量转换为病人感觉不到的微小电脉冲,电路控制电能释放的时间和数量。连接口该部分位于起搏器金属外壳的上端,为透明塑料件。连接口是起搏电极导线与起搏器连接的地方。历史回顾自1950年,世界首例起搏器植入以来,全球大约有2百万人已经从这一伟大的发明中受益,而从1985年起,大量的新技术为病人带来了莫大益处。例如,新技术能根据病人的活动状况(例如运动),自动对起搏器进行调节,以满足病人的生理需求,极大地改善了病人的生活质量。今天,通过运用微电子技术以及更光滑更轻质的金属,起搏器正变得越来越小,越来越轻,比以前更趋流线型。起搏器是多功能的,且能在随访的诊所或医生办公室里对其设置作出调整,以使治疗方案更有针对性。第二部分:起搏电极导线起搏电极导线是连接至起搏器的一段绝缘导线。为适应人体运动的弯曲和扭动,以及心脏本身的活动,起搏电极导线非常灵活。起搏电极导线主要有两项功能:1、传输由起搏器发送至心脏的微小电脉冲。2、将心脏的电活动传回心脏起搏器。起搏电极导线由四个部分组成:1、连接针脚:指电极导线插入起搏器连接口的部分2、电极导线体:指将电能从起搏器传至心脏的一段绝缘金属线。3、固定结构:电极导线头附近将电极导线固定于心脏肌肉的结构。4、电极导线头:至少有一个电极导线头位于电极导线的顶端。电极导线头将起搏器传来的电能传至心脏组织,同时将心脏电活动信息传回起搏器。起搏器放置于何处:心脏内还是心脏外?对于大多数成年人来说,电极导线通过静脉插入并被引导至右心房或右心室。这种电极导线称为“心内电极导线”或“经静脉电极导线”(因其通过静脉插入)。有时候电极导线附着于心脏外壁,这类电极导线称为“心外电极导线”。心外电极导线通常用于儿童,因为其身体还会生长。如果正好有另外的手术进行且此时心脏外壁容易放置电极导线的话,则也可能采用心外电极导线。电极导线附着在心脏组织上时的药物治疗。无论采用心外电极导线或心内电极导线,电极导线在心脏组织的附着处会产生炎症反应。就象您的皮肤在割破时会红肿,并且会结痂一样,当电极导线放置入心脏时,会发生同样的反应。通过在电极导线尖端处施以药物,美敦力“CapSure起搏电极导线”能减少这种炎症的发生。在电极导线尖端所涂的药物叫做类固醇的激素。其用量非常微小(少于1毫克)通常涂在电极导线尖端。当电极导线固定于心脏时,通过缓慢释放药物,可将电极导线端与心脏组织间的结痂可能性降至最低。通过减少结痂组织,起搏电极导线能更有效地工作。根据治疗需求,可能需要植入一根或几根电极导线。第三部分:程控仪程控仪是用于监测和调整美敦力起搏器的一种特殊计算机。在病人住院或随访期间,医生或护士将磁性棒(或程控电极导线)放置于起搏器上方,这样使得程控仪能够:从您的起搏器接收信息。从起搏器收集的信息可显示您的起搏器和您的心脏是如何工作的。根据这些信息决定是否需要改变治疗方案。将指令传送至起搏器。当需要改变治疗方案时,医生或护士能够将指令传送给起搏器——而无需任何手术。程控仪是可以帮助改善您心脏条件的起搏系统的一部分。而起搏系统由程控仪,起搏器以及一条或一条以上的起搏电极导线组成。
冠状动脉支架植入术,即心脏支架手术,是冠心病的治疗方法之一,冠状动脉支架植入术的基本原理是将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内,在体外将球囊加压膨胀,撑开狭窄的血管壁,使病变血管恢复畅通。1-2处狭窄且放支架容易可选择介入治疗。冠状动脉支架植入术(PCI)的适应症(1-2处狭窄且放支架容易可选择介入治疗) 1.急性心肌梗死 2.心绞痛(稳定性和不稳定性)药物医疗效果欠佳,冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄。
选择性冠状动脉造影术【原理】冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口,注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。【适应证】1.临床怀疑冠心病者,为明确诊断。2.临床诊断冠心病者,根据造影结果选择治疗方式 (如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗)。3.急性心肌梗死,须急诊介入治疗或外科手术治疗者。4.血管重建术后疗效随访。5.心脏外科手术前,了解冠状动脉情况。6.特殊职业者。【手术方法】(1)血管入路:可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。(2)Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管,酌情给予肝素2000~3000U,高凝状态或操作时闯延长 (超过lh),可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管,观察有无血栓阻塞。(3)在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部,不要过深,以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管到位后取出导丝,排除空气,连接三联三通,观察压力曲线,确认压力曲线显示良好。(4)通常先行左冠状动脉造影,一般取正位或左前斜位,将左冠造影导管沿主动脉壁向下滑行至左冠窦内,多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变化,再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适 (避免过深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左冠脉,可轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后,转动C形臂,以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。(5)右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状窦内,顺钟向旋转导管,观察压力及导管跳动,结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状动脉匿。确认导管位置合适后,转动C形臂,以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。(6)检查结束后,拔出动脉鞘管,局部压迫止血,通常需要压迫15~25min,加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。(7)经桡动脉行左冠状动脉造影可以选择Juakins左(JL)或Amplatz左型导管 (AL)。AL比较容易操纵,可以在导丝的引导下进入左冠窦内,边逆钟向转动导管,边推送导管,使之接近左冠状动脉口,然后顺时针扭动导管,一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深,可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。右冠状动脉造影可以选用多用途导管,Judkins右(AR)或AL导管。AL导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉,一根导管做两个冠状动脉,不用交换导管。近年来专门设计的左右冠状动脉共用型导管,也广泛应用,用一根导管完成左、右冠状动脉造影。【术后处理】 (1)对局部压迫止血的患者,穿刺侧肢体制动10--—24h,沙袋压迫6h,目前采用桡动脉入路可以减少患者卧床及住院时间。24h 内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。 (2)鼓励患者饮水或予以静脉补液,促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。【结果判断与临床意义】1.结果判断(1)通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄≥50%将影响血流储备,为有临床意义的病变。LAD、LCX和RCA病变狭窄≥70%、左主干病变狭窄≥50%被归为严重病变。(2)根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。(3)根据病变的数量和分布确定CAD严重的程度。2.临床意义①确定诊断;②指导治疗;③评价疗效。